Fistula za Hemodijalizu

 Bubrežna insuficijencija nastaje kao posledica postepenog, progresivnog i ireverzibilnog smanjenja funkcije bubrega, tj. glomerulske filtracije sve do konačnog stadijuma uremije. Karakteriše se povećanjem labaratorijskih parametara uree, kreatinina, kalijuma, mokraćne kiseline i ostalih produkata metabolizma proteina, kao i u promenama u volumenu i sastavu telesnih tečnosti, elektrolita i hormonskom disbalansu.

Najčešći uzrok bubrežne slabosti je dijabetes melitus i hiperenzija, a značajno mesto u etiološkom smislu zauzimaju u glomerulonefritis i policistična bolest bubrega.

Simptomi i znaci bubrežne slabosti se javljaju kada klirens kreatinima padne ispod 30 ml u minuti kada se pacijentima javlja smanjena sposobnost za rad, anemija, i brojni metabolički poremećaji. Gastrointenstinalni simptomi muka, gađenje, povraćanje, prolivi nastaju kada klirens kreatinina padne ispod 15ml u minuti, a neurološki simptomi i kardiovaskualarna oštećenja kada klirens padne ispod 10 ml u minuti.

U terminalnoj bubrežnoj insuficijenciji (gradus V, poslednji stadijum bubrežne slabosti) pacijenti su kandidati dijalizu.

Adekvatan vaskularni hemodijalizni pristup je od životne važnosti za ovu grupu pacijenata. U našoj ustanovi profesor doktor Ivan Marjanović ima višedecenijsko iskustvo u kreiranju istih - Fistula za Hemodijalizu.

Najkomforniji hemodijalizni pristup za ovu populaciju pacijenata je svakako sprovođenje hemodijalize preko arteriovenskih fistula (AVF). Najčešća mesta kreiranja AVF su podlakatna i kubitalna regija, i to su svakako mesta koja su najkomfornija za kasniju manipulaciju prilikom prilikom sprovođenja procesa hemodijalize.

Svakako da je prvi i osnovni korak adekvatan izbor pacijenata kod kojih je moguće kreiranje AVF, koji podrazumeva adekvatan izbor (mapping) vene za razvoj AVF. U našoj ustanovi se kod pacijenata preperativno radi fizikalni pregled pacijenata plasiranje poveske iznad mesta kreiranje AVF, kako bi se omogućila vizualizacija venske mreže, a potom i doplersonografski pregled venskog i arterijskog sistema ciljane regije, kao i prepoperativno mapiranje i izbor odgovarajuće arterije i vene za kreiranje. Ključni kriterijum za izbor adekvatne vene za kreiranje je njen promer, koji je potrebno da bude 3mm ili više, kao i njena prohodnost, tj. sagledavanje njenog celokupnog toka kako se bi se vizualizovale eventualne epizode ranijeg tromboflebitisa ili prisustvo obliteracije vene u njenom distalnom segmentu. Nakon mapiranja vena potrebno je da arterija bude odgovarajućih doplersonografskih karakteristika, bez signifikantnih stenoza ili okluzije. U cilju da naši pacijenti imaju što bolju i jasniju predstavu koliko su svi koraci u kreiranju AVF bitni, i koliko je važno da se pre same intervencije informišu o procesu operaciji i hirurgu kome se poveravaju, objasnićemo u daljem tekstu sam čin operacije osvrćući se na svaki korak, postupno.

Treba naglasiti na samom početku da je operativni zahvat apsolutno bezbolan za pacijenta. Nakon izbora arterije i vena se u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji pristupa kreiranje arteriovenske fistule za hemodijalizu. Ukoliko se radi o fistuli koja se kreira u podlaktu, onda se to čini između radijalne arterije i cefalične vene uglavnom, što je uvek preporuka kako se bi kubitalna regija sačuvala za kasnija eventulna predilekciona mesta kreiranja, nakon delovanja anestezije od par minuta, se učini rez koji obično ide nekih 3-4 cm (orijentaciono II prsta) iznad ručnog zgloba sa spoljašnje radijalne strane put lateralno u duzini od 3-5 cm. Potom se isprepariše vena koju samo ranije u sklopu preoperativne pripreme mapirali, vizualizuju se sve njene bočne i perforantne grane, koje se ligiraju, projektuje se duzina vena koja je potrebna za anastomozu sa arterijom, i potom se i sama vena ligira put proksimalno. Nakon toga se aplikuje vazodilatatorni koktel u venu, kako bi se vena pripremila za kreiranje fistule. Potom se daljom preparacijum verifikuje radijalna arterija, uz plasiranje vaskularnih klema put proksimalno i distalno. Tom trenutku je bitno proveriti još jedanput poziciju vene, obraditi njen vrh za anastomozu, i odrediti poziciju arteriotomijske inciziji na samoj radijalnoj arteriji. Sve ovo su bitni elementi za kasniju hemodinamiku fistule i njen adekvatan rad. Potom se prisupi kreiranju arteriovenske fistule. Anastomoza se šije neresorptivnim polifilamentim koncem veličine 6-0 ili 7-0 u zavisnosti od promera arterije ili vene. Nakon kreiranja proverava se suficijentnost anastomoze, kao i prisustvo sistolno dijastolnog šuma nad kreiranom fistulom. U sledećem koraku je bitno uspostaviti adekvatnu hiršku hemostazu, kao kasnije ne bi smo imali nezeljenja krvarena iz operativne rane ili hematome, što svakako može eventualno prosužiti postoperativni oporavak Po sagledavanju suficiejntnosti anastomoze i lokalne hemstaze se pristupi zatvaranju operativne rane po anatomskim slojevima, toaleti rane i previjanju iste.

Naši pacijenti neposredno nakon završene operacije dobijaju striktna upustva o daljim potrebnim i poželjnim fizičkim aktivnostima, što je od izuzetno važno za poces razvijanja arteriovenske fistule, tj. njenu maturaciju.

Prvo previjanje je za 2 dana, kada se stiče uvid u sam izgled rane i njene karakteristike. Nakon toga pacijenti dobijaju upustva o daljem tretiranju rane. Konci se skidaju 10. do 14. postoperativnog dana.

Proces sazrevanje AVF tj. njene maturacije traje u proseku nekih 4 do 6 nedelja koliko je potrebno da se AVF razvije i dođe do adekvatne arterijalizacije vene, nakon čega je moguća njena punkcija i sprovođenje hemodijalize.

Katkad nije moguće kreirati AVF u podlakatu, ili je došlo do tromboze, tj. okluzije venskog segmenta fistule, te se pristupa kreiranju kubitalne arteriovenske fistule.

Shodno morfološkim i hemodinamskim karakteristikama se izbor u kreiranju svodi na brahijalnu ili početni segment radijalne arterije i cefaličnu venu, venu medijanu kubiti ili baziličnu venu ukoliko je dostupna. Proces kreranja podrazumeva ranije opisane korake, sa tim što se inicijalno rez čini nekoh 2-3cm ispod lakatnog pregiba.

Ono što razliku našu hirušku ordinaciju od ostalih je dostupnost hirurga tokom 24h u neposrednom toku za sva pitanja i nedoumice paciejnata, kao i nakon toga ukoliko dođe do nekih nepredviđenih okolnosti kako bi se pravremeno i adekvatno reagovalo, i naravno kako bi se pacijenti što pre vratili u proces hemodijalize.

* AVF - Fistula za Hemodijalizu