Gangrena Prsta

Kada govorimo u lečenju gangrene stopala, svakako da to moramo posmatrati kroz prizmu dijagnostikovanja i lečenja dijabetesnog stopala, pataofizioloskim mehanizmima nastanka bolesti, kao i onome što je najvažnije, prevenciji i lečenju. Oko 10% svih starijih od 65 godina boluju od dijabetesa melitusa (DM). Rizik amputacije ekstremiteta u grupi dijabetesnih pacijenata iznosi oko 1% godišnje. Dakle, kod pacijenta sa insulin-nezavisnim DM, u toku 10 godina rizik amputacije je 10%

U patogenezi bolesti su uključena tri mehanizma: neuropatija, infekcija, i ishemija. Bolest zahvata I tri sistema, nervni, vaskularni i koštanomišićni. U osnovi bolesti postoji stoji kako aterosklerotska okluzivna bolest, tj. dijabetesne mikrocirkulatorne okluzivne lezije tako i neokluzivna, anatomska i funkcionalna, abnormalnost u mikrocirkulaciji, naročito u početnom stadijumu bolesti. Najupadljivija među njima je zadebljanje bazalne membrane kapilara, bez smanjenja promera kapilara. Zapravo je kod dijabetičara zapaženo povećanje dijametra lumena kapilara, i u koži i u nervima, čak i uz prisustvu neuropatije. Naime, postoji povećana glikozilacija proteina bazalne membrane kapilara, sa dislokacijom sumpornih grupa velikog električnog naboja, što za posledicu ima narušenu tkivnu perfuziju i povećanu permeabilnost bazalne membrane kapilara, što sve zajedno kompomituje lokalnu tkivnu perfuziju i integritet kože.

Polineuropatija zahvata i autonomni i somatski sistem, i predstavlja čestu komplikaciju dijabetesa. Autonomna neuropatija, može rezultovati šantovanjem krvi kroz arterijsko-venske komunikacije u mikrocirkulaciji, što za posledicu značajno ugrožava lokalnu tkivnu perfiziju, predstavljajući pogodno tle za dalju progresiju bolesti. Potencijalno štetnii međusobni odnos neuropatije i perfuzije, odnosi se na nociceptivni refleks. Kada se senzorno vlakno nadraži, signal putuje u telo nervne ćelije i u kičmenu moždinu. Istovremeno se sprovodi signal u druge grane aksona, takozvani „aksonski refleks”. Jedna od funkcija ovog refleksa je oslobađanje „supstancije P” iz nerva, koja dalje stimuliše oslobađanje histamina iz mastocita. To je mehanizam koji vodi zapaljenjskom odgovoru na štetnu draž, koji je uveliko oslabljen kod pacijenata sa dijabetesom, što vrlo ćesto prethoditi klinički manifestnoj neuropatiji. Odsustvo ovog mehanizma doprinosi oslabljenom zapaljenjskom odgovoru na infekciju stopala kod dijabetičara. Ovi poremećaji u mikroneurovaskularnoj funkciji predstavljaju dodatno područje kompromitovanja odbrambenih mehanizama, sa povećavanjem podložnosti dijabetesnog stopala povredi, ulceraciji, i infekciji.

Motorna neuropatija, vodi gubitku funkcije mišića stopala. Dolazi do savijanja kostiju metatarzusa, a prsti stopala poprimaju kandžasti oblik. Time se stvaraju tačke pritiska ispod glavica metatarzalnih kostiju, kao i nad dorzumom i na vrhovima prstiju. Istovremeno, senzorna komponenta neuropatije smanjuje svest pacijenta o postojanju tih tačaka kompresije, stvarajući teren za nastanak pritiskom indukovane ulceracije. Kritična vrednost spoljnog pritiska pri kojoj dolazi do opstrukcije protoka krvi kroz kožu komprimovanog predela, manja je u prisustvu udružene arterijske okluzivne bolesti i smanjene arterijske perfuzije stopala.

Infekcija dijabetesnog stopala je obično posledica povrede (često neznatne, mikrotraume koje pacijentni nisu ni svesni da se desila) i sama infekcija često je polimikrobna. Zbog inhibicije nociceptivnog refleksa, zapaljenjski odgovor na traumu je oslabljen, sa manje izraženim eritemom, induracijom, i edemom. Pacijent često ne oseća bol, i može postati svestan infekcije tek na osnovu vlaženja ili neprijatnog mirisa. Takve infekcije su obično odmakle u razvoju i opsežnije su nego što bi se dalo pretpostaviti na osnovu prisutnih simptoma i znakova. Takva maskiranost kliničke slike, nalaže potrebu promptne i radikalne drenaže inficiranog stopala, što često podrazumeva amputaciju jednog ili više prstiju stopala, u kombinaciji sa incizijom plantarne ili dorzalne strane stopala celom dužinom inficiranog kanala. Iz dubine rane treba uzeti bris za bakterijsku kulturu, a tretman empirijski započeti antibioticima širokog spektra, uz kasnije prilagođavanje shodno bakteriološkom nalazu.

Najjednostavnije dijagnostikovanje osteomijelitisa se vrsi pomoću nativne rendgenografije stopala i pomoću metalne sonde ili hiruškog instrumenta. U odsustvu bilo kakve ulazne tačke odnosno narušenosti integriteta kože, osteomijelitis je malo verovatan. Postojanje znakova zapaljenja na stopalu, sa rendgenografskom slikom osteolize tj. razgradnje kosti, a uz intaktnu kožu, treba smatrati za Šarkoovu osteo-artropatiju U prisustvu rane na stopalu, treba u nju uložiti sondu ili hiruski instrument, pa ako se prilikom sondiranja rane naiđe na tvrdinu kosti – pretpostaviti postojanje osteomijelitisa. Definititivnu potvrdu sumnje da se radi o infekcijom zahvatanju kosti treba ustanoviti RTG snimkom stopala gde se verifikuju jasni znaci osteolize kosti.

Gangrena Prsta - U samom dijagnsotikovanju bolesti od velikog značaja je fizikalni pregled pacijenta, na kome pored sagledavanja lokalnog statusa mozemo razlučiti da li pored mikroangiopatskih promena postoje i makroangiopatske promene, palpiranjem odnosno nemogućnosti palpiranja perifernih arterisjkeih pulsacija, takve pacijente uputiti na dalju dijagnostiku. U daljem dijagnostičkom algoritmu je takve pacijente neophodno podvrgnuti kolor doplersonografskom pregledu, gde treba razlučiti da li i u kojoj meri postoje stenoze odnosno okluzije magistralnih krvnih sudova, sagledavanjem prisustva ili odsustva CDS signala i karakateristika pulsnih talaza.

Svakako da ukoliko pored mikroangiopatskih promena o kojima je bilo reči u prethodnom tekstu postoje I mikroangiopatske promene na magistralnim krvnim sudovima, to dodatno usložnjava lečenje takvih pacijenata. Za ovu grupu pacijenta je potrebno sprovesti MSCT angiografsku dijagnostiku sa ciljem sagledavanja mogućnosti kreiranja anatomskih bajpass procedura ili sprovođenja endovaskualarnih angioplastika a sve sa ciljem obezbećivanja adekvatne perfuzije tkiva na makro nivou.

To predstavlja i osnovnih uslov sprovođenja poštedne amputacione ukoliko je to neophodno. U suprotnoj major amputaciona hirurgija je neizbezna alternativa a sve za ciljem izbegavanja sistemskih komplikacija bolesti.

Uprkos složenosti patološkog supstrata, u praksi je kod akutno inficiranog dijabetesnog stopala primenjiv sledeći korak-po-korak klinički pristup:

- Sve očito nekrotično tkivo treba odstraniti, i sve inficirane tkivne prostore otvoriti, da se omogući promptna, adekvatna drenaža uz uzimanje lokalnih briseva (tj. blagovremena hirurška intervencija u vidu radikalnog debridmana, široke incizije i adekvatne drenaže).

- Započeti sa antibioticima širokog spektra, do pristizanja bakteriološkog nalaza.

- Postići kontrolu sistemskih znakova sepse, febrilnosti, i regulisati glikemiju.

- Značaj uloge ishemije definisati neinvazivnom dijagnostikom:

1) U prisustvu nesumnjivo normalne cirkulacije (palpabilni pulsevi sa trofaznim signalom), može se pretpostaviti da je osnovni problem čisto mikroangipatski i neuropatski.

2) U odsustvu palpabilnog pedalnog pulsa, pretpostaviti da je ishemija značajan doprinoseći činilac. (Kao opšte pravilo, u tom slučaju bi trebalo sprovesti MSCT angiografiju.)

- Arteriografija mora prikazati arterije stopala, čak i kada su proksimalnije, femoro-poplitealna ili tibijalne arterije, okludirane. Digitalna suptrakciona arteriografija (DSA) je veoma efikasna, premda i druge tehnike namenjene boljem prikazivanju distalnih arterija takođe mogu biti uspešne.