Pušačko Stopalo

Pušačko stopala, kako je u narodu opšte poznato, predstavlja Buergerova bolest (Thrombangitis obliterans) koja je dobila naziv po autoru koji je je otkrio početkom 20 veka, a u osnovi čini je zapaljenjski proces koji pogađa arterije ekstremiteta srednje i male veličine, sa mogućim zahvatanjem i pratećih vena. Obično se javlja u dobi između 35. i 50. godina, znatno češće se viđa kod muškaraca, i ono što je pre svega karaketriše je da se isključivo javlja kod pušača. Pušenje predstavlja incijalni okidač celog, u osnovi imunološkog procesa.

U kliničkoj slici obolelih pacijenta dominiraju simptomi i znaci koji se pre svega odnose na vlažnost i hladnoća akralnih delova ekstremiteta, najčešće su to prsti, sa prisutnim crvenilom, i vrlo često prisutnim ulceracijama bolnim na dodir. Pored navedenih tegoba mogu biti prisutne i parestezije. Obično su zahvaćena dva ili više ekstremiteta, donji ekstremitet dominantno te stoga je i bolest prepoznatljiva kao pušačko stopalo. Površni flebitis se javlja kod trećine pacijenata. Proksimalni pulsevi (femoralni i aksilarni) su obično normalni, dok su distalni pulsevi zahvaćenih ekstremiteta odsutni (radijalni puls, ulnarni, puls tibijalis posterior i dorzalis pedis). Poplitealni i kubitalni puls mogu biti normalni, zavisno od proksimalne ekstenzije tromboangiitisa.

Dijagnoza Buergerove bolesti se uglavnom postavlja na osnovu anamneze i fizikalnog nalaza, uz pomoć dopunske dijagnostike u vidu merenja perifernih arterijskih pritisaka i izvođenja arteriografije. Kriterijumi za dijagnozu su:

- nastup u mlađoj životnoj dobi (pre 45-50 godina);

- pušenje, bez drugih faktora rizika ateroskleroze (dijabetes, hipelipidemija, hipertenzija);

- odsustvo druge vaskulopatije;

- nalaz samo distalne okluzivne bolesti (distalno od kolena / lakta) na segmentnim arterijskim pritiscima ekstremiteta ili na arteriografiji.

- Površni flebitis je od pomoći u postavljanju dijagnoze, ali nije apsolutni kriterijum.

MSCT arteriografija otkriva distalnu okluzivnu bolest, sa pošteđenim proksimalnim segmentima. Prisutni su tortuoznost arterija, nagli prekidi stuba kontrasta, i pošteđeni, normalni međusegmenti arterija često, jedna distalna arterija ostaje pošteđena. Kolateralne arterije imaju karakterističan izgled žilica korena drveta ili vadičepa.

Osnov lečenja Buergerove bolesti predstavlja prekid pušenja. Takođe, neophodan je i lokalni tretman ishemijskih ulceracija i gubitka tkiva,kao i primena antibiotika širokog spektra u slučaju prisustvu infekcije, i izbegavanje traume. Bezuspešno su isprobavani mnogi lekovi, uključujući prostaglandine, vazodilatatore, antitrombocitne lekove, hemoreologike, i antikoagulanse, međutim efekat je minimalan.

Ono sto značajno moze olakšati tegobe je ukoliko se učini simpatektomija kod takvih pacijenata. To može podstaći zarastanje ulkusnih promena i olakšati bolove u miru. Simpatektomija podrazumeva u konkretnom slučaju presecanje lumbalnog gangliona što za posledicu ima isključivanje simpatičke autoregulacije (vazokonstrikcije) zida krvog suda, što pacijentima može značajno olakšati tegobe.

Ono što želimo istaći kada je reč o hiruškom lečenje Pušačkog stopala je da značajno mesto zauzima i DISTALNA VENSKA ARTERIJALIZACIJA. To je hiruška procedura u sklopu koje se iskoristi potkoleni venski sistem koristi kao prijemno koriti i na taj način obezbeđuje adekvatna perfuzija tkiva. Dakle, vena safena magna (VSM) se koristi kao prijemno arterijsko korito anastomoziranjem sa popitealnom arterijom i na taj način se okrene tok krvi kroz venski sistem što za posledicu ima snabdevanje perifernih tkiva donjih ekstremiteta adekvatnog nitritivnom potporom.

Hirurška revaskularizacija je izvodljiva kod manje od 10% pacijenata, zbog nepostojanja adekvatnog prijemnog vaskularnog korita. Bajpas procedure imaju veću stopu neuspeha nego kod pacijenata sa okluzivno stenozantnim promenama uzrokovanim aterosklerozom.

U praksi negde oko petine pacijenata biva podvrgnuta minor amputaciji ekstremiteta (amputacije prsta ili prednjeg dela stopala), dok kod daljih takođe petine pacijenata u krajnjem ishodu bivaju podvrgnuti većoj amputaciji noge (potkolena amputacija). Kod zahvaćenosti ruke, naprotiv, velika amputacija je retko kada neophodna, jer je retka propagacija bolesti na brahijalnu arteriju, a kod manje od 10% pacijenata je potrebna amputacija prstiju šake.

Prognoza Buergerova bolest je vrlo neizvesna, počinje na distalnim delovima stopala tj šake, a širi se put naviše na potkolenicu odnosno podlakticu. Obično je kod prvog pregleda pacijenta već prisutna opsežna distalna bolest ali su prsti i ekstremiteti još uvek vijabilni. Ako pacijent zaista prekine sa pušenjem (uključujući „pasivno” pušenje) mala je verovatnoća napredovanja bolesti i gubitka ekstremiteta. U suprotnom, zapaljenjski proces se nezadrživo nastavlja i bolest neminovno napreduje, sa sve većim rizikom gubitka ekstremiteta. Bolest donekle pokazuje tendenciju popuštanja sa starenjem, tako da se nekroza tkiva ne viđa kod starijih od 60 godina.Stopa preživljavanja obolelih je ista kao u opštoj populaciji. To je odraz ograničene prirode okluzivnog procesa, sa poštedom koronarnih, cerebralnih, i viscero-renalnih krvnih sudova. Ako su ti krvni sudovi zahvaćeni okluzivnom bolešću, obično je patološki supstrat ateroskleroza, a ne thromboangiitis obliterans.